Verhaltensanalyse

Von: Dipl. Psych. Martin Schwan | 25.01.2016

Fortbildung der Σ Sigma-Tagesklinik

1.Einleitung

In der verhaltenstherapeutischen Diagnostik geht der Behandler davon aus, dass das Verhalten des Patienten zum einen durch die in der Person liegenden Faktoren (Eigenschaften, prägende Erfahrungen, Lerngeschichte etc.), zum anderen aber auch durch situative Bedingungen (Stimuli) und vor allem die positiven oder negativen Konsequenzen des Verhaltens gesteuert wird. Es geht also darum, was eine bestimmte Person in einer aktuellen, konkreten, spezifischen Situation tut. Die Verhaltensanalyse sollte jedoch über eine oberflächliche Beschreibung hinausgehen, indem sie Zusammenhänge sichtbar macht, die zuvor nicht bewusst waren. Sie versucht im Rahmen eines individuellen Vorgehens zum Fallverständnis eines Patienten einen Beitrag zu leisten, der über die Zuweisung vorab definierter Kategorien hinausgeht. Der Begriff der „Psychopathologie“ wird dabei ersetzt durch den Begriff „Problemverhalten“. Er basiert auf den folgenden Annahmen:

1. Problemverhalten wird genauso erlernt wie gesundes Verhalten.
2. Problemverhalten ist veränderbar.
3. Der Mensch verhält sich je nach Situation unterschiedlich.
4. Problemverhalten wird sowohl durch in der Vergangenheit liegende als auch durch aktuelle Faktoren bedingt.
5. Diese Faktoren können innerhalb und außerhalb der Person liegen.
6. Diese Faktoren sind individuell verschieden und müssen individuell dargestellt werden.

Daraus ergeben sich die folgenden Konsequenzen:

Gegenwartsorientierung:
Die Beschäftigung mit der Genese der Störung ist nur insofern relevant, als sie hilft, Erkenntnisse zu gewinnen, die zur Bewältigung der aktuell bestehenden Probleme beitragen.

Pragmatische Orientierung:
Anspruch der Verhaltensanalyse ist nicht die allumfassende Erklärung der Störungsentwicklung, als vielmehr eine hinreichende Grundlage für aussichtsreiche therapeutische Interventionen zu bilden, die häufig an den aufrechterhaltenden Bedingungen ansetzen.

Wissenschaftliche Orientierung:
Die Verhaltensanalyse hat Modellfunktion, die erarbeiteten Zusammenhänge Hypothesenfunktion. Ziel der Therapie ist es nicht, die Hypothesen zu belegen, sondern zu differenzieren, modifizieren, ggf. auch zu widerlegen. Eine gute Therapie zeichnet sich eher dadurch aus, dass sich die Hypothesen im Verlauf wandeln und an die Realität angleichen (als umgekehrt!)

Empirische Orientierung:
Dies impliziert eine prinzipielle Überprüfbarkeit, anhand beobachtbarer Kriterien. Entsprechend liegt ein Schwerpunkt auf objektivierbaren Variablen, die der Beobachtung möglichst zugänglich sind.

Multimodale Orientierung:
Das Problemverhalten wird aus verschiedenen Perspektiven und in verschiedenen Situationen analysiert und auf Gemeinsamkeiten hin überprüft:

Mögliche Datenquellen sind:

• Klinisches Interview
• Verhaltensbeobachtung in verschiedenen Situationen (Teamintegration)
• Interaktionsanalyse (Was versucht der Patient bei mir zu erreichen?)
• Rollenspiel
• Exposition in sensu
• Exposition in vivo
• Paargespräch
• Fremdanamnese
• Einweisergespräche
• Selbstbeobachtung (durch den Patienten, ggfs auch als Verhaltensanalyse)
• Tagebuch
• Fragebogen
• Verhaltensexperiment

 

2. Mikro- und Makroanalyse

Die Verhaltensanalyse wird formal unterteilt in Makroanalyse und Mikroanalyse.

Die Mikroanalyse beschreibt den konkreten Ablauf einzelner Situationen in zeitlich hoher Auflösung nach dem Schema:

2.1 Mikroanalyse

S        =       Stimulus:
Faktoren, die einem Problem (Verhalten) vorausgehen

O       =       Organismus:
Körper- und Persönlichkeitsfaktoren, die Verhalten und Erleben beeinflussen

R       =       Reaktion:
Kognitiv, emotional, physiologisch, verhaltensmäßig (auch Alpha-, Beta-, Gamma-Variablen genannt)

C       =       Konsequenz (engl. Consequence):
Folge auf die o.g. Reaktion des Patienten, wodurch das Problemverhalten aufrechterhalten wird.
K = Unterscheidung in kurz- und langfristige Konsequenzen.

Die Mikroanalyse soll dem Therapeuten helfen, das Problemgeschehen plastisch in realen Alltagssituationen vor Augen geführt zu bekommen. Dem Patienten soll sie helfen, die Selbstwahrnehmung zu differenzieren und zuvor ausgeblendete Ebenen mit einzubeziehen.

Sie ergibt sich daher häufig eher aus der Selbstbeobachtung, als aus dem Interview. Sie ist erst  dann für den Patienten erkenntnisstiftend, wenn sie ihm etwas vor Augen führt, was diesem zuvor noch nicht bewusst war.

Die strenge Systematisierung erlaubt die Fokussierung auf beeinflussbare Faktoren, wodurch Eigenanteile herausgearbeitet werden können. (Auch situative Faktoren sind prinzipiell durch den Patienten beeinflussbar). Andererseits wird der enge zeitliche Fokus der gesamten Problematik meist kaum gerecht, weshalb die Mikroanalyse durch die Makroanalyse ergänzt wird.

2.2 Makroanalyse

Ausgehend von den in der Mikroanalyse erarbeiteten Problemverhalten werden lebensgeschichtliche Hintergründe herausgearbeitet insofern, als sie die Reaktionsweisen mit erklären können.  Im Mittelpunkt steht also die Relevanz in Bezug auf das heutige Problemverhalten (Stichwort: Effizienz der Kostenübernahme-Anträge). In dieser Logik empfiehlt es sich auch, zunächst die Mikroanalyse und anschließend die Makroanalyse durchzuführen. Die Makroanalyse kann wiederum unterteilt werden in die S und O-Variable. Es sollten in der Verhaltensanalyse möglichst wenige diagnostischen Begriffe oder differenzialdiagnostische Überlegungen einfließen. Sie sollte auch nicht biographische Ereignisse wiederholen oder ergänzen, sondern diese in abstrahierter Form zur Erklärung der heutigen Beschwerden nutzen.

2.2.1 Die O-Variable

Diese werden auch als prädisponierende Faktoren oder Organismusvariablen bezeichnet. Sie beinhalten

• organismische Bedingungen = Konstitution, Temperament, somatische Krankheiten
• lebensgeschichtliche Erfahrungen = Familienhintergrund, Erziehungsstil, Lebensereignis, Traumata, wiederkehrende negative Lernerfahrungen, Krankheiten, Verlusterfahrungen
• wiederkehrendes Muster
• grundlegende Einstellungen (Werte und Ziele, Attributionsstil)
• übergeordnete Bedürfnisse
• impliziten Plänen
• Sozialisationserfahrungen
• dysfunktionale Lösungsversuche
• Ressourcen

Die Makroanalyse wird auch als vertikale Verhaltensanalyse verstanden, innerhalb derer übergeordnete Bedürfnisse sich in impliziten Plänen oder Regeln manifestieren, die das Verhalten situationsübergreifend steuern. Dies wird auch als Plananalyse bezeichnet, was aber nicht bedeuten muss, dass diese Mechanismen dem Patienten bewusst sind. Vielmehr laufen diese Prozesse meist hochautomatisiert ab und müssen vom Therapeuten durch Beobachtung erschlossen und durch Verbalisierung dem Patienten bewusst gemacht werden. Hier spielt das Interaktionsgeschehen und auch das Befinden des Therapeuten in den Sitzungen eine wichtige Rolle (ähnlich wie in der Übertragungsanalyse bei tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Therapie).

Der Therapeut fragt sich:

• Welche Reaktionstendenzen nehme ich bei mir wahr?
• Was scheint der Patient bei mir (und anderen) erreichen zu wollen?
• Welches Bild von sich scheint der Patient erwecken zu wollen?
• Welches Verhalten von mir (und anderen) wäre dem Patienten gegenüber in dieser Situation absolut unpassend?
• Was würde mir schwer fallen?
• Welche zwischenmenschlichen Reaktionen scheint der Patient bei mir verhindern zu wollen?

Daraus können Schlussfolgerungen gezogen werden und dem Patienten als wiederkehrendes Muster verdeutlich werden: In dem er mittels bestimmter Verhaltensweisen ein (unbewusstes) Ziel anstrebt. Beispiel: Indem der Patient sich sehr kooperativ zum Therapeuten verhält, erreicht er, dass dieser ihn nicht ablehnt (er verhält sich kooperativ, um Ablehnung zu vermeiden).

2.2.2 Die S-Variable

Zweites zentrales Element der Makroanalyse ist die auslösende Lebenssituation mit ihren Anforderungen an den Patienten und dessen Lösungsversuche:

• Welche situativen Anforderungen haben zu einer Überforderung des Patienten geführt und warum?
• Was wäre eine angemessene Reaktion gewesen und aufgrund welcher negativen Vorerfahrungen war der Patient genau hierzu nicht in der Lage?
• In welchen Aspekten ähnelt die Situation früheren Situationen/Erfahrungen, in welcher Hinsicht ähnelt die Reaktion (im Sinne eines Verhaltensautomatismus) früheren Reaktionen?
• In welcher Hinsicht unterscheidet sich die heutige Situation (ohne, dass der Patient dies bemerkt)?

2.2.3 Erweiterungen der klassischen Verhaltensanalyse

Häufig wird die Verhaltensanalyse ergänzt durch Verhaltensdefizite (z. B. eingeschränkt Wahrnehmung eigener Bedürfnisse), Verhaltensexzesse (z. B. soziale Pflichterfüllung) und Verhaltensaktiva (z. B. Empathiefähigkeit). Die Auflistung kann stichwortartig erfolgen und so das Wesentliche in prägnanter Form hervorheben.

Eine weitere Möglichkeit, die Makroanalyse zu untergliedern, ist die Unterteilung in prädisponierende Faktoren (siehe oben), aufrechterhaltende und auslösende Faktoren. Die auslösenden Faktoren sind dem Patienten in der Regel sehr viel bewusster als die aufrechterhaltenden Faktoren. Zum Beispiel kann Perfektionismus die Angst vor Ablehnung aufrechterhalten, ohne dass dies dem Patienten bewusst ist. In der Eingangsphase haben daher gerade die aufrechterhaltenden Faktoren häufig Hypothesenfunktion.

Die erweiterte Situationsanalyse analysiert den Lebenskontext des Patienten im Hinblick auf Aufrechterhaltungsfunktionen des Problems, zum Beispiel:

• Finanzielle und berufliche Situation, soziales Netzwerk, soziale Unterstützung
• Einstellungen der sozialen Umwelt gegenüber dem Problem des Patienten, Normen sozialen Bezugssystems etc.

3. Zielanalyse

Die Problemorientierung beinhaltet eine Diskrepanz zwischen Ist- und Soll-Zustand. In der Regel wird der Ist-Zustand aber ausführlicher problematisiert als der Soll-Zustand. Für das genaue Problemverständnis ist die genaue Analyse des vom Patienten intendierten Soll-Zustands aber unverzichtbar und kann genauso Ansatzpunkte für die Therapie liefern wie die Veränderung des Ist-Zustands.

• Was definiert der Patient als Therapieziel?
• Wie realistisch ist dieses Ziel?
• Wie förderlich ist es?
• Gerät es unter Umständen in Konflikt mit anderen Zielen oder Bedürfnissen des Patienten?

Das SORKC-Schema kann auch in der Therapieplanung zur Erhöhung der Stringenz erneut aufgegriffen werden, zum Beispiel soziale Phobie:

S: Wie könnten die Situationen verändert werden?

O: Aufbau von Selbstakzeptanz

R: Kognitive Umstrukturierung

R: Emotional: Distanzierung

R: Verhalten: Defizite in Rollenspielen abbauen, Vermeidung unterbinden

R: Physiologisch: Arousal-Reduzierung usw.

Wichtig ist dabei, dass die Behandlungsziele nicht vom Therapeuten vorgegeben, sondern im Dialog mit dem Patienten erarbeitet werden. Ungereimtheiten, Zielkonflikte sollten dem Patienten rückgemeldet und bewusst gemacht werden. Grundsätzlich sollten Ziele

• Positiv formuliert sein
• Unter der Kontrolle des Patienten liegen
• In Etappenziele unterteilt werden, die Fortschritte früh erkennbar machen
• In überprüfbare Lösungsschritte untergliedert werden
• Nach Priorität geordnet werden
• Mittels therapeutischer Hilfestellungen umgesetzt werden

Dies erfordert eine pragmatische,  konkretisierende Gesprächsführung und Haltung des Therapeuten. Analog zur Problemanalyse kann er dabei von der Makroebene ausgehend auf die Mikroebene fokussieren. Z. B.: Kognitive Umstrukturierung. Abbau von Perfektionismus. Bearbeitung der Kognition „Wenn ich nicht alles selbst mache, geht es schief.

4. Fazit

Unter lerntheoretischen Gesichtspunkten stehen die Symptome im Fokus der Verhaltensanalyse. Genauer, die Verhaltensweisen, die die Symptome erzeugen oder aufrechterhalten. Prinzipiell kann dabei jedes Verhalten zum „Problemverhalten“ werden, sofern es bei der Aufrechterhaltung der Beschwerden eine Rolle spielt. Was in den Fokus der Verhaltensanalyse rückt, ist somit eine Frage der Perspektive. Es wird nicht angenommen, dass sich die „eigentlichen“ oder „tieferen“ Probleme hinter den Symptomen verbergen und, dass die Symptome daher für die Behandlung von sekundärer Bedeutung sind. Dies schließt allerdings nicht aus, dass sich im Verlauf der Therapie andere, behandlungsbedürftige Probleme ergeben können. Die in der Verhaltensanalyse erarbeiteten Zusammenhänge haben Hypothesenfunktion und werden im Therapieverlauf sukzessive angepasst. Ein Problem-Bewusstsein auf Patientenseite ist in diesem Sinne bereits ein wesentlicher Therapieschritt. Die Verhaltensanalyse bildet außerdem die Grundlage für die Therapieplanung und die Kostenübernahme-Beantragung. Stringenz ist wichtiger als vollumfängliche Auswertung sämtlicher erhobener Daten!

5. Literatur

• Christmann, F.(2003). Problem- und Verhaltensanalyse. Stuttgart: SZVT.
• Glier, Barbara(2014). Chronischen Schmerz bewältigen. Stuttgart: Klett-Cotta.
• Kanfer, F.H.,  Reinecker, H. ,  Schmelzer, D. (2011). Selbstmanagement-Therapie: Ein Lehrbuch für die klinische Praxis. Berlin: Springer.
• Linden, M., Hautzinger, M. (2011). Verhaltenstherapiemanual. Berlin: Springer.