Behandlung somatoformer Schmerzen

Von: Dr. med. Christiane Wolf, Dipl.-Psych. Martin Schwan | 21.05.2014

Fragen aus der Sprechstunde

• „Schmerzen lähmen mich oft im Alltag. Scheinbar ohne Vorwarnung geht dann gar nichts mehr. “
• „Im Urlaub habe ich keine Kopfschmerzen. Die nehmen immer unter Stress zu.“
• „Ich habe scheußliche Schmerzen im Rücken und die Ärzte finden die Ursache nicht. Das bilde ich mir doch nicht ein.“
• „Meine Umgebung reagiert mit Unverständnis und Ablehnung. Ich habe Angst, nicht ernst genommen zu werden.“

Hintergründe für unklare Schmerzgeschehen

Jedes akute Schmerzgeschehen setzt ein Signal im Gehirn, welches physiologische Prozesse in Gang setzt, die den Körper in die Lage versetzten sollen, sich vom Ursprungsort des Schmerzes zu entfernen. Wenn uns körperlich etwas wehtut, z. B. ein Stich, ein Schlag oder eine Verbrennung, dann vermeiden oder entfernen wir die Quelle ganz selbstverständlich. Bei seelischen Schmerzen geht das oft nicht so leicht, denn sie sind nicht so konkret greifbar, sie kreisen und kehren immer wieder.

Wenn es nicht gelingt, die natürliche Vermeidungsreaktion zu realisieren und die Schmerzsignale auch nicht durch medizinische Maßnahmen längerfristig durchbrochen werden können, sprechen wir von chronischen Schmerzen. Dabei steigert sich das Empfinden oft noch, denn je häufiger, länger und intensiver die Reizübertragung andauert, desto nachhaltiger wird die Reaktion. Immer empfindlicher meldet unser wird unser Empfinden und meldet: „es tut in uns weh“. Schmerzreize, die über 3 – 6 Monate anhalten, hinterlassen Einprägungen im Schmerzzentrum. Dies führt wiederum zu einer Erhöhung der zentralen Schmerzempfindlichkeit, dem Regler für die gefühlten Schmerzen. Irgendwann ist dann oft nicht mehr klar identifizierbar, wo die eigentliche Ursache der Schmerzen oder der erste Schmerzreiz lagen, sondern scheinbar alles kann zum plötzlichen Auslöser für ganz unerwartet unterschiedliche Schmerzempfindungen werden.

Chronische Schmerzen, vor allem bei ungewisser Vorgeschichte, belasten das Familienleben und beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit. Sie können zum sozialen Rückzug, zu Depressionen, Angsterkrankungen und zum Auftauchen von Lebenssinnfragen führen. Diese negativen Gefühle verstärken wiederum den gefühlten Schmerz. Allgemein führt psychosozialer Stress zu einer Erhöhung der zentralen Schmerz­empfindlichkeit.

Zu den psychosozialen Stressoren zählen bereits Erlebnisse in der frühen Kindheit, besonders wenn sie mit Schmerz gekoppelt waren, emotionale Vernachlässigungen mit Miss­handlungen oder Entwertungen, Krankheiten, Operationen. Sie führen zu dauerhaften Veränderungen mit Schwächung des Stressverarbeitungs­systems, welches direkten Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung und –verarbeitung nimmt. In der Reaktion auf Ursache und Wirkung entsteht dann oftmals ein Teufelskreis.

Spezielle Schmerzpsychotherapie: Brücke oder Holzweg?

Für viele Schmerzpatienten erscheint in dieser Spirale mit einer gedanklichen Fixierung auf einen körperlich-sächlichen Schmerzreiz trotz Ausschluss von funktionellen oder somatischen Schmerzursachen der Gang zum Psychologen erst einmal wie ein Holzweg. „Wie soll mir ein Psychologe helfen, wenn ich doch körperliche Schmerzen habe?“ mag er sich fragen, wenn er nach einer Reihe frustrierender Untersuchungen schließlich an einen Psychologen überwiesen wird. Vielleicht hat er dabei sogar das Gefühl, ihm werde nicht geglaubt, er gelte als Simulant oder würde sogar für „verrückt“ erklärt. Aber stimmt das tatsächlich? Und was kann Psychotherapie bei Schmerzen konkret bewirken?

Es ist wohl unbestreitbar, dass auch körperliche Schmerzen letztendlich subjektiv erlebt und psychisch verarbeitet werden müssen. Und zwar unabhängig davon, ob es einen organischen Befund gibt oder nicht. Der Schmerzreiz muss ja – je nach Situation mitgeteilt – ausgedrückt, bewältigt, beachtet oder weggedrückt, bekämpft oder aber tapfer ertragen werden. Anhaltende Schmerzen signalisieren dem Organismus außerdem permanent „Gefahr, Bedrohung, Schädigung“, was psychisch außerordentlich belastend ist und mit negativen Gefühlen wie Ohnmacht, Frust, Wut, Verlassenheit einhergeht. Dies führt zu wachsender psychischer und körperlicher Anspannung, wodurch die Schmerzen aufrechterhalten und chronifiziert werden können.

Hinzu kommen die zwischenmenschlichen Erfahrungen mit Angehörigen, aber auch mit Ärzten und anderen Behandlern. Sie können sich im Falle einer solchen Chronifizierung stark negativ aufladen und von Gefühlen wie „ich glaube, mein Arzt hat mich schon aufgegeben“ oder „mein Arzt denkt, meine Schmerzen wären nur eingebildet“ reichen . Wenn die Überweisung zu einem Psychotherapeuten am Ende einer Kette solcher negativer Erfahrungen steht, kann dies als zusätzlich stigmatisierend, kränkend oder gar als Ausdruck einer gesamtärztlichen Kapitulationserklärung erlebt werden. Auch die eigenen Einstellungen gegenüber den körperlichen Schmerzen vor dem Hintergrund der lebensgeschichtlichen Grunderfahrungen können dabei eine Rolle spielen.

Alle genannten Faktoren spielen bei dem Schmerzerleben, der Schmerzregulation und den Schmerzfolgen eine zentrale Rolle, ohne im engeren Sinne kausal verantwortlich zu sein. Sie sind nur im Rahmen einer individualisierten, umfassenden Bedingungsanalyse beschreibbar, was die Basis einer störungsspezifischen, empirisch fundierten Schmerzpsychotherapie darstellt. Und zwischen allen diesen Faktoren versucht eine fachgerechte psychologische Schmerztherapie eine Brücke zu schlagen, die Sie begehen können, ohne sich vorschnell für eine Seite entscheiden zu müssen. Das gilt nicht zuletzt auch für die Kluft, die durch die für die Betroffenen häufig eher quälende Frage entsteht, ob die Schmerzen nun körperlich oder psychisch „bedingt“ seien.

Tatsächlich verschiebt sich derzeit unter Fachleuten der Fokus immer mehr weg von den Fragen der Verursachung der Schmerzen hin zu deren Folgen und konkreten Beeinträchtigungen der Schmerzen im Alltag, die nach Lösungen und Bewältigungsansätzen verlangen: Psyche und Körper stellen nach heutigem Verständnis also keine Gegensätze, sondern voneinander abhängige Einflussgrößen dar, deren Zusammenspiel es zu verstehen und im Sinne der persönlichen Ziele des Patienten zu beeinflussen gilt. Dieses Verständnis und die Behandlung kann selbstverständlich nur im interdisziplinären Zusammenspiel aus Ärzten, Schmerztherapeuten, Psychologen, Körpertherapeuten, Bewegungstherapeuten, Pflegepersonal etc. geschehen, worauf im Sigma-Zentrum besonderer Wert gelegt wird.

Therapeutische Indikation:

Die Basis einer psychotherapeutischen Behandlung von Schmerzpatienten ist zunächst die genaue Beschreibung der mit dem Schmerzgeschehen verbundenen Wechselwirkungen in Körper, Empfinden und Verhalten.

Trotz erheblicher körperlicher Beeinträchtigungen können manche Schmerzpatienten beispielsweise trotzdem Positives erleben. Umgekehrt können bei einer hohen psychischen Belastung auch vergleichsweise geringere körperliche Symptome „das Fass zum Überlaufen bringen“ und zu massiven Beeinträchtigungen führen.

Im Zuge der Therapien lernen Sie, diese Zusammenhänge durch spezifische Testdiagnostik sowie angeleitete, systematische Selbstbeobachtung im Alltag zu erfassen und mit therapeutischer Unterstützung gezielt gegenzusteuern. Je genauer die relevanten Einflussgrößen aus dem o.g. Bereich dabei beschrieben werden können, desto bessere Ansatzpunkte ergeben sich hieraus für die Therapie. Beispielsweise kann sich zeigen, dass „mein Mann mich nur beachtet (bzw. in Ruhe lässt), wenn ich Migräne bekomme“. Wenn der Schmerz (unbewusst) eine solche beziehungsregulierende Funktion annimmt, ergeben sich konkrete Ansatzpunkte für Konfliktlösungsstrategien, u.U. auch unter Einbezug der Angehörigen, die dann mit psychotherapeutischer Hilfe in aufbauenden Schritten eingeübt werden können.

Innerhalb der speziellen Schmerzpsychotherapie kommen Interventionen aus dem folgenden Spektrum zum Einsatz:

• Integration von medizinischen Vorbefunden, Medikamentenberatung
• Förderung der physiologischen Selbststeuerungsfähigkeit durch Entspannungsverfahren und Biofeedbacktherapie
• Positive Beeinflussung des Schmerzerlebens durch imaginative Verfahren
• Erkennen und Verändern von Schmerzauslösern durch Schmerztagebücher
• Förderung von Selbstwirksamkeit, Selbstmanagement („unabhängig vom Schmerz werden“)
• Schmerzkompatibles Bewegungsprogramm / Abbau von Schonverhalten, Bewegungsängsten,
• Förderung positiven Erlebens durch nonverbale Therapieverfahren, euthyme Verfahren, Ressourcenaktivierung
• Erkennen schmerzverstärkender Kognitionen („jetzt macht er mir wieder einen Strich durch die Rechnung“), Erarbeiten alternativer Gedanken („Eins nach dem anderen!“)
• Einordnen in den Erfahrungskontext durch Biografiearbeit, Bearbeitung habitueller Verhaltens- und Verarbeitungsmuster
• Förderung der Selbstwahrnehmungsfähigkeit und des Körpererlebens durch Achtsamkeitstraining und Körperarbeit
• Einüben konstruktiver Lösungs- und Bewältigungsstrategien, Transferbegleitung in den Alltag, Angehörigenarbeit
• Förderung positiver Interaktionsmuster durch Gruppentherapie
• Vermittlung schmerzrelevanter Informationen (Erklärungs- und Veränderungsmodelle) durch Psychoedukation

Voraussetzung für die Wirksamkeit der genannten Interventionen ist eine tragfähige, als unterstützend wahrgenommene Therapeut-Patienten-Interaktion, auf die im Sigma Zentrum besonderer Wert gelegt wird. Hilfreich sind zudem spezifische Kenntnisse im Umgang mit Schmerzpatienten, was durch die Kooperation mit der „Deutschen Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und -forschung e.V.“ sowie die spezifische Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ gewährleistet wird.

Die Autoren:
Dr. med. Christiane Wolf ist Fachärztin für Allgemeinmedizin und Oberärztin Somatik im Sigma-Zentrum Bad Säckingen,
Dipl.-Psychologe Martin Schwan ist Psychologischer Psychotherapeut und Spezieller Schmerz-Psychotherapeut sowie Leitender Psychologe an der Sigma-Tagesklinik Bad Säckingen