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AD(H)S im Erwachsenenalter

Von: Dr. med. Wolfgang Krämer | 04.06.2014

AD(H)S – Beginn in der Kindheit, Folgen im Erwachsenenalter

Das Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) oder Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) ist mehr als eine gegenwärtige Modediagnose, mehr als nur die Benennung einer vermeintlich psychiatrischen Erkrankung. Es ist eine schwerwiegende Störung, die bereits im Kindergartenalter beginnt, sich über die gesamte Schulzeit hinzieht und sich nicht selten ins Erwachsenenalter fortsetzt.

Die damit verbundenen Belastungen können das Selbstbewusstsein des Betroffenen ebenso schwerwiegend beeinträchtigen wie bei den damit konfrontierten Eltern ein Gefühl der Hilflosigkeit und Überforderung hervorrufen, ja schließlich ein ganzes Familiensystem in Gefahr bringen. Hierbei kann das Kind in seinem gesamten Sozialgefüge dauerhaft gestört oder gefährdet sein, umgekehrt auch der Leidensdruck der familiären und sozialen Umgebung zu einer völligen Überforderung führen.

Unaufmerksamkeit, Konzentrationsprobleme, damit verbunden z. B. auch ein deutlich gehäuftes Auftreten von Unfällen im Haushalt und im Straßenverkehr, aber auch die Hyperaktivität und die Impulsivität sind dabei die drei wesentlichen Problembereiche eines ADHS. Das ADS oder ADHS tritt übrigens in allen Kulturkreisen auf und gehört zu den häufigsten und am besten untersuchten kinderpsychiatrischen Störungen überhaupt.

Der Verdacht auf ein ADHS wird meist nach dem Eintritt in die Grundschule gestellt, wenn der Schulalltag durch Lernstörungen und Verhaltensprobleme oder in der Hausaufgabensituation beeinträchtigt ist. Im Jugendalter, mit Beginn der Pubertät, gehen vielfach die gut beobachtbaren Symptome der Hyperaktivität zurück, während die Aufmerksamkeitsdefizite bestehen bleiben. Etwa 30-50% der Betroffenen haben noch ein AD(H)S im Erwachsenenalter.

Bei unzureichend behandeltem AD(H)S neigen die Betroffenen im weiteren Leben ohne Einsatz einer angemessenen Therapie auch nachweisbar häufiger nicht nur zu psychischen Folgestörungen wie Angstzuständen und Depression sondern auch zum Alkohol- und Drogenmissbrauch sowie zum sozialen Abgleiten.

Durch eine individuell angepasste und zielgerichtete Therapie kann den Betroffenen in allen Altersstufen geholfen werden. Auch in den Sigma-Kliniken werden den PatientInnen spezifische Therapiekonzepte angeboten.

Die Forschergruppe um Jacob et al. an der Universität Würzburg – Klinische Forschergruppe KFO 125 „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom: Molekulare Pathogenese und Endophänotypen im Therapieverlauf“ veröffentlichte 2007/08 Untersuchungen bei einer großen Zahl von ADHS-Patienten im Erwachsenenalter und dokumentierte eine Vielzahl von Folge- und Begleiterkrankungen („Komorbiditäten“), die sich teilweise im Erwachsenenalter erstmalig manifestierten.

Auch Persönlichkeitsstörungen wurden in diesem Patientenkollektiv deutlich häufiger gefunden als in der Normalbevölkerung.

Die Ursachen

Im Vergleich zu Nichtbetroffenen zeigen sich bei Erkrankten Auffälligkeiten in bestimmten Botenstoffsystemen im Gehirn, die für die Informationsverarbeitung von Zelle zu Zelle zuständig sind. Insbesondere Dopamin und Noradrenalin spielen hier eine wichtige Rolle. Offensichtlich nutzen die betroffenen Kinder ihre neuronalen Netzwerke anders. Es fällt ihnen schwer, in einer vernetzten und geordneten Arbeitsweise komplexe Aufgaben zu bewältigen, wichtige und unwichtige Wahrnehmungen voneinander zu unterscheiden und diese Informationen in der Handlungsplanung zu berücksichtigen. Aber auch andere Faktoren wie z.B. Frühgeburtlichkeit sowie Alkohol und Nikotin während der Schwangerschaft scheinen für die Entstehung einer Störung in diesen Regelkreisen eine Rolle zu spielen.

Außenreize zu ordnen und zu filtrieren ist für Betroffene umso schwieriger, je reizüberfluteter die Umgebung (Schule, Kindergarten, Spielgruppe) ist. So gelingt manches in der Unterrichtssituation nicht mehr, was zuhause in der Einzelsituation noch umsetzbar bzw. abrufbar war. Ihr Kurzzeitspeicher entwickelt nicht die normale Kapazität, der Spontanabruf von Gedächtnisinhalten und die Integration neuer Informationen misslingt. Je nach der Betrachtungsweise findet man bei den Betroffenen daher häufig und bereits frühzeitig Teilleistungsschwächen, die als visuomotorische, zentral auditive oder feinmotorische Koordinationsschwächen einzeln und oft von unterschiedlichen Therapeuten so benannt werden, aber eigentlich nur Teil einer übergeordneten Störung sind, nämlich dem eigentlichen ADHS mit seiner Neurotransmitterstörung. Dadurch können ADHS-Kinder nicht effektiv aus Erfahrungen lernen, und es entsteht kein Gefühl für Zeit oder Zeiteinteilung. Das Ungleichgewicht im Stoffwechsel des Stirnhirns macht es den Kindern schwer, Prioritäten zu setzen. Die Fähigkeiten, reife und ausgewogene Entscheidungen zu treffen sowie planvoll und zielgerichtet zu handeln, sind nicht ausreichend entwickelt.

Die Erkrankung fällt dabei hier durch unterschiedliche Schweregrade von Symptomen und Störungen auf und ist in vielen Fällen mit einer gleichzeitig zu findenden Hochbegabung in bestimmten Fähigkeitsbereichen vergesellschaftet.

Die Entstehung eines ADHS ist ein multifaktorielles, d.h. durch mehrere Umstände verursachtes Geschehen. Sicher ist dabei eine neurobiologische –oftmals daher auch vererbte- Ursache federführend. Jedoch tragen auch zahlreiche andere Faktoren dazu bei, wie stark sich und in welcher Form sich diese neurologische Störung später in der Gesellschaft und für den Erkrankten selbst auswirkt. Dies trifft ganz vorrangig auf die spätere Entwicklung der sogenannten Komorbiditäten zu, also den mit diesem AD(H)S vergesellschafteten psychischen Folgestörungen.

So spielen in der Krankheitsentwicklung Umweltbedingungen wie z.B. eine tägliche Reizüberflutung (Fernsehen, Computer) oder auch überhöhte Anforderungen im Alltag eine große Rolle. Ebenso prägt natürlich der Erziehungsstil der Eltern die weitere Entwicklung und gibt den Rahmen für ein soziales Netz, in welchem sich die soziale Sicherheit und die soziale Kompetenz des einzelnen AD(H)S-Betroffenen dann zu entfalten hat. Die individuellen Fähigkeiten und die jeweiligen teils hervorragenden Begabungen helfen dem kleinen Patienten einerseits, manche Schwächen auf anderen Gebieten auszugleichen, andererseits sind seine Begabungen aber oft bei einer noch unzureichenden Therapie des AD(H)S gar nicht für das AD(H)S-Kind abrufbar.

Auch im Erwachsenenalter ergeben sich für die Betroffenen neben den häufigen psychischen Störungen auch vielfältige Einschränkungen im Alltagsleben.

Psychosoziale Schwierigkeiten:

  • Arbeitsplatz
    •   Unbeständige Arbeitsverhältnisse
    •   Bleiben unter den Möglichkeiten
  •  Interpersonelle Beziehungen
    •   Unbeständige Beziehungen: häufiger Scheidung
    •   Nicht zuhören können
    •   Impulsive Aggressivität
    •   Erziehungsprobleme
  • Risikoverhalten

Die Therapie

Entscheidend für eine erfolgreiche Therapie ist die Mitbehandlung assoziierter Störungen, z.B. die Förderung der Körperkoordination und der Körperwahrnehmung, ferner die Therapie einer eventuell begleitenden Lese- oder Rechenschwäche, einer Störung der Feinmotorik, eines oppositionell aggressiven Verhaltens und anderer mit dem AD(H)S vergesellschafteter sekundärer Störungen (Komorbiditäten). Dies wird im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes angegangen, bei Kindern u. a. durch Heilpädagogik, Psychomotorik, Ergotherapie und durch eine psychologische Verhaltenstherapie.

Was die Effektivität einer medikamentösen Therapie in der Behandlung des ADHS betrifft, ergab sich in vielen Beobachtungen, dass der Effekt einer alleinigen Psychotherapie (PT) deutlich geringer ist als derjenige einer Kombinationstherapie aus PT mit einer entsprechenden Medikation.

Daher hat sich in der Therapie von Kindern und Jugendlichen der Konsens abgeleitet, dass eine medikamentöse Therapie dann indiziert ist, wenn nach ca. 6 Monaten mit den aufgeführten nicht medikamentösen Maßnahmen keine befriedigende Besserung erkennbar ist. Ausnahmen sind akute, deutliche, schwerwiegende Beeinträchtigungen im Leistungs- und psychosozialen Bereich oder ein entsprechender Leidensdruck bei Kindern/Jugendlichen und deren Eltern, so dass bei akuter  Gefahr für die weitere Entwicklung des Kindes primär mit einem medikamentösen Regime vorgegangen werden kann.

Spontanremissionen ohne Therapie gibt es nur selten, und ohne Therapie verschlechtert sich die Situation meist zunehmend, oft auch im Erwachsenenalter, so dass gerade hier das in den Sigma-Kliniken angebotene multimodale Programm auf der Basis des Penta-Konzeptes alle Möglichkeiten der individuellen Hilfestellung bietet.

Therapiemöglichkeiten von ADHS beispielhaft

  • ADHS-Theorie  –  Psychoedukation
  • Lerngesetze, z. B. Autoinstruktionstraining
  • Körperbezogenes Interaktionstraining (KIT)
  • Kreativ-, Musik- und Gestalttherapie
  • Entwicklungspsychologische und systemische Ansätze
  • Konsequenztraining
  • Soziale Kompetenz-Training
  • Medikamente/Psychostimulanzien
  • Medikamentöse Behandlung der Komorbiditäten, z. B. Depressionen, Angststörungen u. a.
  • Psychotherapie: störungsspezifisch
    • Dialektisch Behaviorale Therapie
    • Achtsamkeitstraining

Das Ziel einer bedarfsangepassten medikamentösen Therapie ist immer, dass den Patienten eine gute Eigensteuerung ermöglicht wird, sie ihr Potenzial entfalten können, die Interaktion mit ihrer Umwelt günstig gestalten können und sich hierdurch auch selbst wieder positiver erleben dürfen.

Durch die Medikation werden ganz allgemein und messbar die Wahrnehmung, die Wahrnehmungsverarbeitung, das Verständnis für Zusammenhänge, sowie Einsicht und Konzentration, aber auch die sensomotorische Körperkoordination, die emotionale Motivation und die Freude an Anstrengung und Erfolg verbessert. Eine Ausgeglichenheit der Gefühlslage und Gefühlsreaktionen wird ermöglicht, wenn diese Therapie auch durch zusätzliche systemische und multimodale Ansätze ergänzt wird.

In einer Metaanalyse mit insgesamt 674 mit Methylphenidat behandelten Patienten und einer mehrjährigen Nachbeobachtungszeit (Faraone et Wilens 2003) wurde mehrfach gezeigt, dass die Gabe von zentral wirksamen Stimulanzien glücklicherweise  k e i n  Suchtverhalten fördert.

Vielmehr konnte gezeigt werden, dass gerade unzureichend behandelte Kinder und Jugendliche mit AD(H)S leider häufiger zu Kriminaldelikten neigen und im Vergleich zu emotional und sozial gefestigten Kindern auch deutlich häufiger suchtgefährdet sind als jene, welche mit Methylphenidat behandelt worden waren (Barkley 2003).

Neue nichtmedikamentöse Alternativen in der Therapie

Ein in Deutschland noch recht neues, verhaltenstherapeutisches und wissenschaftlich bereits recht gut erforschtes Verfahren ist das sog. EEG-Neurofeedbacktraining bei Kindern mit AD(H)S, aber auch mit anderen neurologischen Erkrankungen wie Migräne oder Autismus. Dieses Verfahren könnte in nicht allzu ferner Zukunft möglicherweise die medikamentöse Langzeittherapie ersetzen, sicher kann es aber zumindest die multimodale Therapie aus ärztlicher Sicht ergänzen. Voraussetzung für das Neurofeedback ist, dass eine Rückkopplung (= Feedback) zwischen dem Gewollten und dem Erreichten besteht. Wir könnten nicht Fahrrad fahren lernen, wenn wir eine Schräglage nicht spüren könnten.

Mit Biofeedback wird die zu trainierende Größe mit geeigneten Geräten gemessen und den zur Verfügung stehenden Sinnen ‚gezeigt‘. In der Regel werden optische oder akustische Feedbacksignale verwendet.

Das Neurofeedback-Training ist ein computergestütztes Verfahren, bei dem die Kinder in Spielform lernen, bestimmte Anteile ihrer hirnelektrischen Aktivität ( gemessen im EEG) nach therapeutisch sinnvollen Vorgaben zu verändern. Das Neurofeedback-Training soll den Kindern dabei helfen, ihr Verhalten besser zu steuern bzw. sich besser konzentrieren zu können. Hierbei gibt es verschiedene Verfahren in der Durchführung, die aber alle das gleiche Ziel verfolgen: Die Verbesserung der Aufmerksamkeit, die Verminderung der Impulsivität und die Reduktion der gesteigerten Motorik.

Auch in den Sigma-Kliniken ist das Verfahren des Biofeedbacks seit mehreren Jahren bei verschiedenen psychischen Störungen erfolgreich im Einsatz.

Der Autor: Dr. med. Wolfgang Krämer-von der Hardt ist Facharzt für Allgemeinmedizin, Schwerpunkt Familienmedizin und Leiter der somatischen Medizin an der Sigma Tagesklinik Bad Säckingen

Literatur:

  • Jacob,C.P., Philipsen,A. Ebert,D., Deckert,J.: Multimodale Therapie der ADHS im Erwachsenenalter.,  Nervenarzt 2008;79;801-808
  • Jacob, C.: Krankheitsspezifische Modifikationen: ADHS, ppt., Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Würzburg, 2007
  • Faraone, Steven V., Ph. D., and Wilens, Timothy, M.D.: Does Stimulant Treatment Lead To Substance Use     Disorders ?  J. Clin. Psychiatry 2003;64, Suppl. 11 : 9 – 13
  • Barcley, R.A., Ph. D., Fischer, Mariellen, Ph. D., Smallish, Lori, MA, Fletcher, K., Ph. D. : Does the Treatment of ADHD With Stimulants Contribute to Drug Use / Abuse? A 13-Year Prospective Study. Pediatrics 2003; 111:1, 97 – 109
  • Schmid, Ulrich, Dr. med., Kinder- und Jugendarzt, Neuropädiater: Schul- und Lernschwierigkeiten bis hin zum AD(H)S, ppt., 02.2011
KomorbiditätKomorbidität von Persönlichkeitsstörungen

Autor:

Leiter Qualitäts- und Risikomanagement und Arzt Wolfgang Krämer

Dr. med. Wolfgang Krämer

Leitender Arzt der Sigma-Tagesklinik
Facharzt für Allgemeinmedizin,  Familienmediziner


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